치매 행동증상과 치료

 

치매 행동증상

노인학, 심리학, 신경의학 등 분야에 따라서 ‘치매의 행동 증상’ 은 다른 이름으로 불리기도 한다. 행동 분석학에서는 ‘행동 심리 증상’이라는 말 대신 심리를 제외하고 ‘행동 증상’으로 부르며 늘 그렇듯 구체적으로 정의 가능하며 측정 할 수 있는 행동 양상에 초점을 둔다.

다른 학문 분야에서는 노인성 치매와 관련한 ‘행동 증상 (behavior symptoms)’ 을 다음의 이름으로 부르기도 한다.

• Behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)
• Neuropsychiatric symptoms (NPS)
• Dementia-associated psychosis
• Mood disturbances
• Challenging behaviors (가장 보편적으로 사용가능한 영어식 표현인 듯)

치매환자의  문제행동

개인에 따라서 질병의 프로그레션(진행상태)에 따라서 행동의 양상은 다르게 나타나기 마련이다. 흔하게 발견되는 행동의 양상으로는 배회하기, 공격성, 환청 및 환시, 착각, 수면장애, 반복적인 질문이나 언어행동의 변화, 정서적으로 예민해지거나 반대로 무감각해지는 상태 등이 있다. 이 리스트는 다른 학문 분야(특히 노인학)에서 흔히 상용되고 있는 표현법임을 명시한다. 연구에 따르면 80% 이상의 치매 환자에게서 하나 이상의 행동 증상이 나타나는 것으로 조사됐다. 행동의 빈도나 강도는 치매 진행 정도에 따라서 다양하게 나타난다.

노인학에서 흔히 사용하는 ‘배회’, ‘공격성’ 등의 표현은 응용 행동 분석학적인 측면에서는 너무나 광범위한 좋지 못한 행동의 정의라고 본다. 마땅히 주양육자를 통해서 구체적인 행동 양상을 듣고 다시 구체적으로 정의하고 기술하는 것이 필요하다.

*Wandering(배회)를 정의할때 ‘목적없이(aimless)”라는 말을 포함하는 경우가 많지만 실상은 환자의 심리 상태와 목적성을 알수 없기에 이런 종류의 단어는 정의에 포함하지 않는것이 타당하다.

그룹 연구에 따르면 이런 종류의 행동 증상은 질병의 모든 단계에서 관찰되지만 종류에 따라서는 특정 단계에서 더욱 강하게 관찰되기도 한다고 전해진다. 예를 들어서, 우울감의 호소나 반복적인 질문 및 언어의 사용은 질병의 초기(mild)에서, 착각/환각 및 공격성은 질병이 진전되면서 관찰된다. 예민감(agitation)이나 무감각(apathy)등은 모든 단계에서 공통적으로 나타났다. *개인에 따라서 행동 증상의 양상은 단계 별로 다르게 나타날 수 있다.

치매 행동증상으로 인한 부담

이런 행동 증상이 나타남으로 환자 스스로는 가족 뿐 아니라 커뮤티(사회) 차원의 참여가 제한되고 심리적으로도 분리될 가능성이 커진다. 그로인해 전반적인 삶의 질이 저하됨은 물론이고 행동 증상에 대해서 적절한 치료를 받는 이들에 비해 질병(치매)이 더욱 빠르게 진전될 가능성도 커진다. 결국 질병이 진전 속도가 가속화되면서 전반적인 생활에 필요한 자조기술(ADLs: Activities in Daily Living Skills)이 누군가의 도움없이는 불가능하게 되면서 타인의 의존도가 높아지기도 한다. 다양한 종류의 행동 증상, 특히 배회나 남을 공격하는 등의 행동은 타인 뿐 아니라 본인의 안전에도 해가 될 수 있다. 결국 잦은 안전 사고를 접하면서 보호자는 환자를 보호하는데 대한 부담감과 불안감을 느끼기 시작하고 ‘요양 시설’, ‘전문 보호 시설’ 과 같은 옵션을 고려한다. 전문 보호 시설에서 과도한 행동 증상은 원하든 원하지 않든 신체 개입이나 약물 개입등으로 이어 질 가능성이 있다. 치료나 관리가 제대로 되지 않은 경우는 결국 보호자 뿐만 아니라 사회 및 국가 차원의 인적, 물적 자원의 부담을 가중시킨다.

치매환자의 문제행동 대처법 

치매로 인한 행동 증상을 치료하고 관리하는 차원에서 약물요법이 많이 사용된다. 하지만 전문가들에 의하며 그 효과는 미미하다. 실제로 어떠한 약물도 치매로 인한 행동 증상을 치료하거나 효과가 있다는 FDA 인증을 받지 않았다. 예를 들어, 파킨스 병을 치료하는 약의 어떤 성분 효과를 보기 위해서 치매 환자에게 처방되고 있는 식이다.

최근 의학 및 노인학에서는 치매로 인한 행동 증상들이 온전히 병의 진전으로 인한 병리, 생물학적인 요인이 아닌 환경적인 영향을 받고 있다는데 동의한다. 그런 의미에서 환경적인 접근이 비 약물요법으로 사용되기도 한다. 이런 방법은 환자와 그 가족의 전반적인 삶의 질을 향상 시키는 것으로 관찰되는 것 뿐만 아니라 약물 요법에 비해서 ‘위험성’이 적다고 알려져 있다. 1987년 Nursing Home Reform Act (요양보호시설 개혁 법률안)을 시작으로 의학 전문가 단체들은 치매 환자의 행동 증상을 치료, 관리할 때 비 약물요법을 약물 요법 전에 적용할 것(First Line Intervention) 을 제도적으로 의무화하했다. (참고문헌) 이런 의미에서 1987년은 중요한 해로 기억되어야 한다.

흔히 가정, 요양 보호 시설에서 사용되는 비 약물 요법(중재)으로는

• 환자의 말을 경청, 호의하고 안심시키기
• 흥미있는 활동을 제안, 제공 하거나
• 원하지 않는 경우 언제든지 그곳에서 나갈수 있도록 하기들이다.
  
  위의 비 약물 요법(중재)들이 제도적으로 의무화되서 사실상 많이 이용되고는 있지만 사실상 행동의 기능을 무시하고는 그 효용이 거의 없는 경우가 허다하다. 그렇게 실패하는 사례가 많고 결국 약물 요법이 만연한 것이 현실이다. 행동 분석가들의 적극적인 개입으로 비약물 요법(중재)이 좀 더 체계적으로 적용 될 수 있도록 재정비 할 필요가 있다.

행동학적 접근법

1. 토포크래픽에 근거한 평가(assessment)
   환경의 영향이나 선행된 상황을 고려하지않고 특정 이상 행동이 얼마나 자주, 어떤 강도로 있었는지 체크리스트를 통해서 측정하거나 보호자 입장에서 얼마나 부담이 되었냐는 등을 가늠하는 평가 방법이다. 이 과정을 통해서 어느 행동이 현재 가장 많은 지원이 필요한지 보호자및 환자에게 위험이 되는지를 아는데 이용된다. 보호자와 면담을 통해서 구두화한 문제 행동을 강도나 빈도로 수치화해서 객관적으로 접근하는데 도움이 된다. 체크리스트를 점검하면서 혹 간과했던 부분을 깨닫는데도 도움이 되기도 한다. 요양 보호시설이나 기타 필요한 서비스를 신청할 때 근거자료로 이용할 수 있다. 자주 이용되는 몇가지 평가도구가 이용되고 있다.
   
   NeuroPsychiatric Inventory
   Cohen-Mansfield Agitation Inventory
   Revised Memory and Behavior Checklist
   Cornell Scale for Depression in Dementia
2. 기능 평가를 통한 행동 평가 (Functional Behavior assessment)
   환경적인 영향이나 선행 상황을 먼저 고려함으로 ‘중재’ 및 ‘치료’방안을 강구하는데 도움이 된다. 직, 간접적인 관찰과 실험(experimental)을 수행한다.
   
   Indirect
   Descriptive
   Experimental
3. *건강 검진 (Medical Evaluation) 및 Full Case History
   노인 인구의 건강 문제는 심리 및 다른 행동에 크게 영향을 미치는 것은 당연한 일이다. 기능평가를 하기에 앞서 기본적인 건강 검진을 통해서 전반적인 몸의 이상을 체크하는 것이 중요하다.

행동 기능 평가 (Functional Behavior Assessment)

간접 평가 (Indirect assessemnt): 보호자 및 관련인들을 인터뷰하거나 체크리스트를 통해서 정보를 수집하는 과정이다. 많이 이용되는 평가도구들이 보통 학령기 및 성인을 대상으로 만들어 진 점을 감안해서 ‘언어’ 적인 측면에서 유연한게 바꿔서 사용될 필요가 있다.

실시간 관찰 및 기술 (Descriptive Analyses): 직접 관찰을 하는 과정에서 선행 사건 및 환경요인을 파악할수 있다. 강도 및 빈도의 데이타를 수집하고 그래프로 시각화하면서 베이스라인을 구축하는 과정이다. 빈도 측정, ABC 구술표, ABC 체크리스트

Experimental Functional Analyses

89 살 치매 환자의 부적절한 언어 사용의 기능 분석의 예

*시간 및 전문성이 요구되는 만큼 1,2단계에서 대략적으로 추론 가능한 기능이 도출되면 3단계 실험 기능 분석까지 요구할 필요도는 없다.

치매환자 문제행동 중재의 예

1. Behavior maintained by Social Positive reinforcement

긍정적 또는 부정적인 형태의 관심을 기대하기에 나타나는 행동 양상. 대부분의 연구 문헌이 치매 환자의 행동이 여기에서 유래한다고 보고하고 있다. 꾸중, 질책, 안도, 수긍 및 언어 사회적인 강화 및 표정에서 나타나는 무언의 사회적인 강화도 포함된다.

선행사건을 타켓으로 하는 중재 (antecdent intervention) :

• Non-contingent attention (NCA): Attention from peers, Leadership roles, Relocate to areas that provide, frequent attention
• Non-contingent access to tangibles (NCT): Environmental enrichment, Non-contingent access to edibles
• Offer Choice

후속 사건을 타켓으로 하는 중재 (consequence intervention) :

• Extinction
• Differential Reinforcement (DR+): DRA, DRI, DRO, DRL
• DR + Functional Communication Training(FCT)
• 동시에 고려해야할 사항들로는 Extinction burst, spontaneous recovery, extinction produced aggression, etc.
• 대체행동 및 FCT 언어행동을 고려할때는 이미 환자가 가지고 있는 행동 반경 내에서 설정하는 것이 마땅하다.

2. Behavior maintained by Social Negative Reinforcement

환자의 상황에 따르게 나타나며 관심을 회피하거나 불편한 활동, 요구에서 벗어나기 위해서 나타나는 행동 양상을 포함한다. 대부분의 연구 문헌이 치매 환자의 행동이 여기에서 유래한다고 보고하고 있다. 예를 들어, 목욕 시간을 회피하기 위해서 나타나는 공격 행동

선행사건을 타켓으로 하는 중재 (antecdent intervention) :

• Non-contingent reinforcement (NCR)
  Non-contingent escape (NCE)
  Decrease the effectives of reinforcers that maintain problem behaviors =other abolishing operations Eg., Corrective prompts during demands, Reduce noise levels, number of people, proximity to adversaries, Offer choices, Simply tasks, Warnings or picture schedules

후속 사건을 타켓으로 하는 중재 (consequence intervention) :

• Extinction (다른 중재안과 함께 사용되야함)
• Differential Reinforcement (DR+): DRA, DRI, DRO, DRL
• DR + Functional Communication Training(FCT)
• 동시에 고려해야할 사항들로는 Extinction burst, spontaneous recovery, extinction produced aggression, etc.

윤리적 측면에서의 중재안 선택 (선행사건 중재 or 후속사건 중재)

임상 경험적으로 치매 환자들이 선행사건(및 중재)에 더욱 예민하게 반응한 반면 후속사건(및 중재)에는 둔감하게 반응했다. 초기에 한가지 행동을 배우는데 10번의 연습이 필요했다면 후기로 갈 수록 새로운 것을 학습하는것이 쉽지 않다. 치매 초기에는 선행사건과 후속중재를 동시에 사용한다면 치매 후기에는 선행사건 중재만 사용하는 것이 합당하다.

Extinction 을 하는 과정에서도 나이가 많은 환자들일 수록 신체개입이이나 촉진이 예상치 못한 사고로 이어질 가능성이 크다.

치매환자 및 그들의 보호자들은 행동 분석학에서 사용하는 언어나 중재안이 익숙하지 않다는 것을 염두해야 한다.